Sítio das Doenças Respiratórias

Divulgar informação importante de forma clara, rigorosa e simples, eis o objectivo central do sítio sobre as doenças respiratórias. Sabemos como “é difícil ser simples”, todavia para facilitar o acesso dos utilizadores interessados optou-se por dividir o sítio em três áreas diferentes, correspondendo a três tipologias de públicos com interesses distintos: crianças, educadores e doentes e profissionais de saúde. A informação aqui divulgada possui o mesmo denominador comum - as doenças respiratórias - mas tanto as estratégias de comunicação, como os níveis de linguagem foram adequados aos públicos a que se destinam.

Índice de Vídeos

Índice novas práticas

O "Manual de Boas Práticas na Asma" deve ser encarado como um auxiliar do profissional de saúde na procura de melhores práticas profissionais na abordagem da Asma.

  • UM NOVO OLHAR SOBRE A ASMA

    A prevalência da asma tem vindo a aumentar a nível mundial, nos últimos anos, especialmente nas crianças. Estima-se que, em Portugal, atinja cerca de 10% da população. Apesar de todas as acções de divulgação e informação, a asma continua subdiagnosticada, subtratada, e muito mal controlada, condicionando, por vezes, casos fatais. Estes também se observam em Portugal embora, felizmente, o seu número se tenha vindo a reduzir progressivamente.
     
    Existem, actualmente, novos métodos para diagnosticar, tratar e controlar a asma e sabe-se que os custos da doença, a nível individual e social, podem, hoje, ser minimizados.
    A educação e capacitação do doente asmático contribuem, de forma decisiva, para o sucesso da terapêutica. Por isso, uma melhor prática do profissional de saúde, que tenha em conta este aspecto, é um dos pilares fundamentais em que assenta o êxito de um Programa de Controlo da Asma.
    Por definição a asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas que, em indivíduos susceptíveis, origina episódios recorrentes de pieira, dispneia, aperto torácico, cansaço e tosse, particularmente nocturna ou no início da manhã, sintomas  estes  que  estão  geralmente  associados  a  uma  obstrução generalizada,  mas  variável,  das  vias  aéreas,  a  qual  é frequentemente reversível, espontaneamente ou através de tratamento.


    Não se esqueça que:
     
    as crises de asma podem por a vida em risco, ou serem mortais, embora seja possível preveni-las;
    as vias aéreas, cronicamente inflamadas, tornam-se hiperreactivas e obstruídas, limitando o fluxo aéreo (através da broncoconstrição, rolhões de muco e aumento da inflamação) quando expostas a vários estímulos ou  factores desencadeantes;
    os factores desencadeantes mais comuns da asma, são:
    - infecções virais
    - alergénios, como os ácaros domésticos (no quarto de
    dormir, nas roupas de cama, nas alcatifas e nos colchões), animais de pêlo 
    e penas, baratas, pólenes e fungos
    - fumo do tabaco
    - poluição atmosférica  
    - exercício
    - emoções
    - irritantes químicos
    - fármacos (aspirina e bloqueantes beta, entre outros)
     
    as crises de asma (ou exacerbações) têm carácter episódico, mas a inflamação das vias aéreas é crónica;
     
    a asma é uma doença que requer tratamento a longo prazo. Para muitos doentes a asma significa o uso de medicamentos preventivos diariamente e para toda a vida, como em qualquer doença crónica;
     
    a asma pode ser ligeira, moderada ou grave;
     
    a asma pode mudar ao longo do tempo.
     
     
    Não se esqueça que:
     
    a gravidade da asma varia entre os indivíduos e pode variar num indivíduo ao longo do tempo;
    a asma pode estar controlada, parcialmente controlada ou não controlada;
    a asma e rinite coexistem com muita frequência, sendo necessário tratar a rinite para se obter o controlo da asma. De igual modo é fundamental tratar as doenças acompanhantes: refluxo gastro-esofágico, ansiedade, etc…
    as decisões terapêuticas assentam na gravidade e nos níveis de controlo da asma;
    a asma pode ser controlada de forma a que os doentes possam prevenir os sintomas incómodos durante o dia e a noite evitar crises graves necessitar de pouca ou nenhuma medicação de alívio - ter uma vida produtiva e fisicamente activa;
    ter uma função respiratória normal, ou próxima do normal.
     
    A asma pode ser prevenida:
     
    nos lactentes com uma história familiar de asma ou de atopia, é provável que evitando a exposição ao fumo do tabaco, a   alguns alimentos, aos ácaros domésticos, alergénios dos animais domésticos e das baratas, se consiga evitar o desenvolvimento da doença;
    nos adultos é recomendável evitar a exposição a produtos químicos e a outros agressores ocupacionais no local de trabalho;
    é importante que o doente tenha consciência que a asma não é motivo de vergonha. Atletas olímpicos, dirigentes políticos famosos e outras celebridades, para além do cidadão comum, vivem vidas perfeitamente normais e de sucesso, independentemente do facto de sofrerem de asma.
  • COMO DIAGNOSTICAR A ASMA

    • Isto é Asma?

      Considere o diagnóstico de asma em presença de qualquer um dos seguintes sinais ou sintomas:
       
      Pieira / sibilância;
      Tosse com agravamento nocturno
      Pieira recorrente;
      Dificuldade respiratória recorrente;
      Aperto torácico recorrente;
      Cansaço.
       
      Recorde-se que, para além da clínica, a avaliação funcional respiratória é  fundamental. Como abordagem mais simples poderá observar a limitação reversível e variável do fluxo aéreo, através de medições do Peak Expiratory Flow - PEF (Débito Expiratório Máximo Instantâneo) com Peak Flow Meter (Debitómetro) ou efectuar estudo espirométrico.
       
      o PEF aumenta mais de 20%, (ou 60 L/min) 15 ou 20 minutos após inalação de um agonista-β2 de curta acção
      ou
      o PEF sofre uma variação de mais de 20% comparativamente com os valores ao acordar, medidos 12 horas após a última toma de broncodilatadores (ou uma variação superior a 10% em doentes sem tratamento com broncodilatadores)
      ou
      o PEF decresce mais de 20%, 6 minutos após o exercício ou corrida.
       
       
      A espirometria é o método preferível para medir a limitação de fluxo aéreo e sua reversibilidade, a fim de estabelecer um diagnóstico de asma.
      Um aumento   ≥ 12% e ≥ 200ml no FEV1 (volume expiratório forçado no 1º segundo) ou VEMS (volume expiratório máximo no primeiro segundo), após a administração de um broncodilatador, indica limitação de fluxo aéreo reversível compatível com a asma (contudo, a maioria dos doentes com asma não apresentará reversibilidade em todas as avaliações e é recomendável repetir o teste).

       
       
      Outros exames funcionais como a pletismografia, as provas de broncomotricidade e as provas de esforço podem completar o estudo e esclarecer situações para as quais a espirometria se revela insuficiente.

      Não se esqueça que
       
      rinite alérgica, eczema atópico ou história familiar de asma, ou de doença atópica, estão frequentemente associados à asma; 
      uma observação torácica normal não exclui a hipótese de asma.
       
    • Pontos Chave

      1.  Os sintomas de asma ocorrem, ou agravam-se, à noite, acordando o doente e, também, na presença de exercício, infecção viral, animais com pêlo e penas, ácaros domésticos (nos colchões, nas roupas de cama, nas alcatifas, nas almofadas, nas carpetes, na mobília acolchoada), fumo (tabaco, lenha), pólenes, alimentos, alterações da temperatura, emoções fortes (riso, choro), aerossóis de produtos químicos e de fármacos (aspirina, bloqueantes beta).
       
      2.  As crianças com infecções respiratórias cujo sintoma principal é a tosse, ou a pieira, são com frequência erradamente diagnosticadas como tendo bronquite, ou pneumonia, ou infecção respiratória aguda e medicadas, de forma errada, com antibióticos ou antitússicos. O tratamento com medicamentos antiasmáticos pode ser benéfico e auxiliar ao diagnóstico.
       
      3.  Muitos lactentes e crianças que têm pieira com as infecções respiratórias a vírus, podem não desenvolver asma que persista durante a infância, mas podem beneficiar de fármacos anti-asmáticos nos episódios de pieira.
       
      4.  Não há uma forma segura de prever quais as crianças que vão ter asma. No entanto, alergia, história familiar de alergia ou de asma e uma exposição intensa a fumo de tabaco e a alergénios, no período pré e pós-natal, estão fortemente associados a asma persistente.


      5.  A asma deverá ser considerada em doentes que apresentem um quadro de resfriados de repetição, que “desça” para o tórax ou que leve mais de 10 dias a melhorar, ou nas situações de melhoria em caso de administração de medicamentos antiasmáticos.

       6.  Os fumadores e os doentes idosos sofrem com frequência de doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC), que causa sintomas semelhantes aos da asma. No entanto, estes doentes podem sofrer de asma. Nestes casos, uma melhoria do PEF/FEV1, após tratamento com medicamentos  
      antiasmáticos, tem valor diagnóstico.

      7.  Os trabalhadores expostos a substâncias químicas ou a alergénios inalados no local de trabalho, podem desenvolver asma e serem erradamente diagnosticados como sofrendo de DPOC. São essenciais o diagnóstico precoce através de medições do PEF, em casa e no emprego, a evicção da exposição aos factores de agravamento e o tratamento instituído numa fase inicial.
       
      Não se esqueça que
       
      as crises de asma podem ser difíceis de diagnosticar. De facto sintomas de asma como dispneia aguda, aperto torácico e pieira, também podem ser causados pela laringite, pela bronquite aguda, por problemas cardiovasculares ou pela disfunção das cordas vocais;
      o uso da espirometria , a comprovação da reversibilidade dos sintomas com broncodilatadores e a história de crise (se está relacionada, por exemplo, com exposições que habitualmente agravam a asma) ajudam a estabelecer o diagnóstico;
      uma radiografia do tórax pode ajudar a afastar a hipótese de pneumonia, de lesões das vias aéreas de grande calibre, de insuficiência cardíaca congestiva, de aspiração de corpo estranho ou de pneumotórax.
    • Como Utilizar o Debitómetro

      As medições da função respiratória indicam o grau de limitação do fluxo aéreo e auxiliam o diagnóstico e a monitorização da evolução da asma. Medições objectivas da função respiratória revelam-se de grande importância, na medida em que médicos e doentes não reconhecem, na maioria dos casos, os sintomas da asma e o seu grau de gravidade. O estudo da função respiratória é utilizado para o diagnóstico da asma de forma semelhante à medição da pressão arterial para o diagnóstico e monitorização da hipertensão.

      Os Debitómetros (Peak Flow Meters) medem o Peak Expiratory Flow - PEF, o débito mais elevado com que o ar circula nas vias aéreas durante uma expiração forçada. O rigor das medições do PEF depende da colaboração do doente e de uma técnica correcta.
       
      Diversos tipos de Debitómetros encontram-se actualmente disponíveis no mercado, sendo a técnica de utilização semelhante em todos:
       
      O doente deve manusear o Debitómetro na posição de pé sem obstruir o indicador de escala de valores. Deverá certificar-se de que o indicador se encontra na posição 0 da escala de valores.
       
      O doente deve inspirar profundamente, colocar o bocal do Debitómetro na boca, apertar os lábios à volta da peça bocal e expirar rapidamente e com o máximo de força possível. O bocal não deverá estar obstruído com a língua.

      Esta operação deve ser repetida 3 vezes, sendo registado o valor mais elevado, de manhã e á noite. A operação deverá ser repetida ao longo de 2 a 3 semanas, de modo obter-se o melhor valor  pessoal.
       
      O valor diário do PEF obtido ao longo de 2 a 3 semanas, quando disponível, é útil para o
      estabelecimento do diagnóstico e da terapêutica. Se durante 2 ou 3 semanas o doente não conseguir atingir 80% do valor teórico do PEF (estes valores constam de tabelas fornecidas com os Debitómetros), pode ser necessário um período de corticosteróides orais, geralmente de uma semana, para determinar qual o melhor valor pessoal.
       
      A monitorização a longo prazo do PEF, acompanhado da revisão de sintomas, será de grande utilidade para a avaliação da resposta ao tratamento.
       
      A monitorização do PEF pode, igualmente, ajudar a detectar sinais precoces de agravamento de asma antes da ocorrência de sintomas. Deve verificar-se, monitorizar-se e adaptar-se o tratamento para um controlo efectivo da asma a longo prazo.
  • COMO CONTROLAR A ASMA

    • Como Seleccionar a Medicação

      Novas abordagens terapêuticas na asma podem ajudar os doentes a prevenir a maioria das crises, a permanecer livres de sintomas nocturno e diurnos e a manterem-se fisicamente activos.
       
      Para conseguir o controlo da asma é necessário primeiro diagnosticar correctamente e:
       
      Seleccionar a medicação mais adequada à gravidade Abordar a asma a longo prazo; 
      Tratar as crises de asma;
      Identificar e evitar os factores desencadeantes de agravamento Educar os doentes para o tratamento da sua doença;
      Monitorizar e modificar os cuidados a ter com a doença numa perspectiva de controlo a longo prazo.
       
      A maior parte dos doentes recorre ao médico durante as crises. Para além do tratamento destas, é importante ajudar os doentes a aprenderem como prevenir crises futuras. Para muitos doentes, controlar a asma a longo prazo, significa tomar, sempre, medicação diária.
       
      Como Seleccionar a Medicação
       
      Existem dois tipos de medicação que ajudam a controlar a asma:  
       
      medicamentos de acção preventiva a longo prazo, especialmente os anti-inflamatórios, que previnem o aparecimento dos sintomas ou das crises agudas e medicamentos para alívio rápido dos sintomas, preveligiando os broncodilatadores de curta acção, que também actuam rapidamente nas crises de asma.
      Deve dar-se preferência aos medicamentos para inalação devido à  sua elevada eficácia
      terapêutica, causada pelas altas concentrações do fármaco que são depositadas directamente nas vias aéreas, com uma eficaz acção terapêutica e poucos efeitos sistémicos indesejáveis.

      Para a administração de fármacos encontram-se disponíveis vários dispositivos de inalação, incluindo inaladores pressurizados (MDIs), inaladores activados pela respiração, sistemas para inalação de pó (DPI) e nebulizadores.
       
      As câmaras expansoras facilitam o uso dos aerossóis pressurizados, reduzem a absorção sistémica e os efeitos secundários locais dos corticosteróides inalados.

      Dever-se-á  seleccionar, para cada doente, o sistema de inalação mais adequado:
       
      As crianças com menos de 4 anos de idade deverão usar um aerossol pressurizado (MDI), com uma câmara expansora e máscara facial ou um nebulizador.
      As crianças entre os 4 e os 6 anos de idade deverão usar um aerossol pressurizado com uma
      câmara expansora, idealmente com peça bocal ou, em caso de necessidade, um nebulizador.
      Para os doentes que usam câmara expansora, esta deve estar perfeitamente adaptada ao inalador.
      Os doentes acima dos 6 anos de idade que apresentem dificuldades no uso dos aerossóis pressurizados devem usar uma câmara expansora acoplada, um inalador activado pela inspiração, um inalador de pó seco ou um nebulizador. Os inaladores de pó seco requerem um fluxo inspiratório que pode ser difícil de atingir em situações de crise intensa e em crianças com menos de 5 anos de idade.
      Os doentes em crise aguda grave devem, preferencialmente, usar um aerossol pressurizado com câmara expansora ou um nebulizador.
      Os doentes e os elementos mais próximos da família devem ser ensinados a usar os inaladores.
      No asmático idoso, por dificuldade na utilização dos inaladores deverá ser, igualmente, usada a câmara expansora, com peça bocal ou com máscara facial.
      É importante que se efectuem demonstrações na presença dos doentes, acompanhadas da distribuição de instruções ilustradas.

      Não se esqueça 
       
      que inaladores diferentes requerem diferentes técnicas de inalação;
      de solicitar aos doentes, em cada consulta, que demonstrem como utilizam os inaladores, assegurando-se que o fazem correctamente.
        
       
    • Como Abordar a Asma “em degraus”

      Para classificar a asma e orientar o tratamento adequado é, normalmente, utilizada uma abordagem em “degraus”. O número e a frequência da medicação aumenta, isto é, sobe um “degrau” quando a gravidade da asma aumenta, e diminui, ou seja, desce um “degrau”, quando a doença está controlada.
      A asma persistente deve ser controlada por um tratamento a longo prazo, que suprime e reverte a inflamação, e não tratando unicamente a broncoconstrição aguda e os sintomas relacionados. Considera-se que os fármacos anti-inflamatórios, particularmente os corticosteróides inalados, são os fármacos de prevenção mais eficazes.
       
      Os tratamentos recomendados devem ser encarados numa perspectiva genérica de boa prática profissional, convenientemente adaptada aos recursos locais e às circunstâncias individuais que determinam a terapêutica específica.
       
      Como atingir o controlo da asma

      Existem duas abordagens para se atingir o controlo da asma. A primeira das seguintes abordagens é a preferível:
       
      Controlar rapidamente a asma com níveis elevados de terapêutica (por exemplo, adicionar, num curto período, prednisolona, ou uma dose elevada de corticosteróides inalados, à terapêutica que  
      corresponde ao grau de gravidade de asma do doente, e depois descer.
      Iniciar o tratamento no degrau mais apropriado ao grau de gravidade da asma e subir, se necessário, de degrau.
       
      Não se esqueça 
       
      Subir um degrau se o controlo atingido não for satisfatório e mantido. Normalmente a melhoria deverá verificar-se no espaço de 1 mês. No entanto, antes de aumentar a medicação deverá verificar a técnica do doente na utilização do inalador, a adesão à terapêutica instituída, se a evicção dos alergénios e/ou desencadeantes foi conseguida, e se as co-morbilidades estão bem controladas. Baixar um degrau se o controlo da doença for sustentado por um período mínimo de 3 meses;
       
      fazer uma redução gradual do tratamento por níveis ou degraus até ao mínimo de medicação necessário para manter o controlo. Rever o tratamento cada 3 a 6 meses, uma vez atingido o controlo da asma.
       
      Referenciar o doente para um especialista de asma, no caso das condições clínicas se complicarem e não houver uma resposta óptima à terapêutica, ou em caso de ser necessário um regime de tratamento de nível 3.
    • Glossário de Medicamentos

      MEDICAÇÃO PREVENTIVA A LONGO PRAZO

       

        

      Grupo   
      Nome Genérico
         Doses Usuais   

      Efeitos Secundários

      (riscos de efeitos graves)


      Comentários
      Corticosteróides
       Inalados     (CI)
       A dose inicial depende no nível
      Doses acima de 1 mg/dia podem estar  
      associadas a atrofia e fragilidade cutânea,
      equimoses, cataratas e supressão das cápsulas suprarrenais.

      O risco pequeno, mas potencial, de efeitos  
      colaterais deve ser pesado com os benefícios.  
      O uso de câmaras expansoras e a lavagem da

       

      boca, após a inalação, podem reduzir a

      candidíase oral e a disfonia.


      Adrenocorticóides
       Beclometasona
       de controle da asma e será
       

      Uso prolongado:

      doses matinais em dias alternados são menos tóxicas.


      Glucocorticóides
       Budesonida
       reduzida cada 2-3 meses
       

      Curto termo:

      cursos de 3-10 dias são eficazes para atingir o rápido controlo; administrar até que o

      PEF > 80% do valor teórico, ou até reversão dos sintomas.


      Ciclesonida 
       até à dose mínima eficaz
        

                                                                         

      Flunisolida                                                                                        

      Fluticasona                                               

      Mometasona

      Triancinolona


          
       

      Orais                                                        

      Deflazacort                                              

      Metilprednisolona                                     

      Prednisona                                                

      Prednisolona    


      Para o controle diário, utilizar
      A longo prazo podem provocar osteoporose,  
      diabetes, hipertensão arterial, cataratas,  
      supressão suprarenal, obesidade, atrofia  
      cutânea e fraqueza muscular. Ter em atenção  
      a existência de situações que se podem agravar
      com os corticosteróides orais como,por ex., infecções herpéticas, varicela, tuberculose e hipertensão arterial.

       
        a menor dose eficaz. 5-40mg
        
        de substância equivalente à
        
        prednisona, pela manhã ou de
        
        

      Nas crises graves 40-60mg

      diariamente em dose única ou 
      dividida em 2 doses para 
      adultos ou 1-2mg/kg 
      diariamente para crianças.


        
           
      Cromonas
       Cromoglicato dissódico 
       2mg ou 5mg 2-4 inalações 3-4
      Efeitos adversos mínimos. Pode ocorrer tosse após inalação.
      Menos eficaz que CI                             Podem ser necessárias 4-6 semanas até se atingir o efeito máximo.
        vezes ao dia. Nebulizador 20mg 3-4 vezes ao dia.
        
           
      Agonistas-ß2 de
        Inalados
       Os agonistas ß2 inalados comportam menos efeitos adversos do que as formas orais.

      O Sm não deve ser usado no tratamento das crises.

      Usar sempre em combinação com a

      terapêutica anti-inflamatória.

       

      Combinados com doses baixas-médias de

      corticosteróides inalados permitem um controlo mais eficaz do que doses altas de um

      corticosteróide inalado isolado.

       

      Não são, habitualmente, recomendados.


      acção longa
          
      Formoterol (F)
         F: 1 ou 2 inalações 2 vezes ao dia;
        
      Adrenéricos- ß2 de
      Salmeterol (Sm) 
         
      acção longa 
        Sm: 1 inalação 2 vezes ao dia
      Os agonistas ß2 podem causar estimulação cardiovascular, ansiedade, pirose, tremor muscular, cefaleias e hipocaliémia. 
       
       Simpaticomiméticos
       Comprimidos de acção longa
        
       Salbutamol (S)
      S: 4mg a cada 12h
        
       Terbutalina (T) 
      T: 10mg a cada 12h
        
           

      Combinação de

       

      Corticosteróides 

      inalados/Agonistas Salmeterol (F/Sm)

      ß2 de acção longa

      Inalados

      Fluticasona/


       

      Budesonida/

      Formoterol (B/F)


       


      F/Sm: 100, 250 ou 500mcg 
      1 inalação 2 vezes ao dia (1) 
      F/Sm: 50, 125 ou 250mcg

      2 inalações 2 vezes ao dia  (2) B/F: 320mcg/ 9mcg

      1 inalação 2 vezes ao dia (3)

      B/F: 80 ou 160mcg/ 4,5mcg 2 inalações ao dia (3)


      Semelhantes aos descritos para os

      componentes individuais


      Na asma persistente, moderada ou grave a combinação pode ser mais eficaz que a

      duplicação da dose de CI
      As doses utilizadas estão dependentes do

      nível de controle.

      Crianças dos 4-11 anos - informação limitada

      Crianças < 4 anos - ausência de informação


      Teofilina de                      

      libertação

      prolongada

      Aminofilina

      Metilxantina

       

      Xantinas


      Dose de ataque de

      10mg/kg/dia com os

      800mg máximos usuais 
      divididos em 1-2 tomas


      Náuseas e vómitos são comuns.

      Ocorrem efeitos secundários graves com altas concentrações plasmáticas, incluindo taquicardia, convulsões e arritmias.


      É frequentemente necessário monitorizar a teofilinémia.

      A absorção e o metabolismo podem ser

      afectados por muitos factores, incluindo doença 
      febril.


      Anti-leucotrienos

      Montelucaste (M)

       

      Zafirlucaste (Z)


      Adultos: M 10mg qhs (à noite 
      ao deitar); Z 20mg 2 vezes ao 
      dia.

      Crianças: M5mg qhs (6-14 anos); M4mg qhs (6 meses-5 anos);

      Z 20mg (7-11 anos) duas vezes ao dia.


      Não estão referidos efeitos secundários específicos nas doses recomendadas.

      Pode, no entanto, haver aumento das

      transaminases. Estão descritos alguns casos 
      de hepatite reversível e hiperbilirubinémia.


      Os antileucotrienos são mais eficazes nas

      asmas persistentes ligeiras.

      Têm acção benéfica quando associados aos CI embora não sejam tão eficazes como os

      agonistas ß2 de longa acção


      Imunomoduladores
       Omalizumab

      Adultos: dose subcutânea a 
      cada 2 a 4 semanas de acordo 
      com o peso e a concentração 
      de IgE. 


      Dor e hematomas no local da infecção (5-20%)

      Raramente anafilaxia (0,1%)


      Indicado nas asmas graves não controladas farmacologicamente                                          Necessita de armazenamento em frigorífico 2º-8ºC

      Máximo de 150mg por local de injecção


      (1)     diskus

      (2)     inalador

      (3)     turbohaler


          

      Agonistas-ß2 de

      acção curta

       

      Estimulantes- ß2

      Adrenérgicos

      Simpaticomiméticos


      Salbutamol

      Fenoterol

      Metaproterenol

      Pirbuterol

      Terbutalina


      Existem diferenças de potência, 
      mas todos os produtos são 
      basicamente comparaveis por

      inalação. Para o uso sintomático 
      prescrito de acordo com a 
      necessidade e o tratamento 
      antes do exercício, 2 inalações 
      de IP ou 1 inalação de IPS. Para

      as crises de asma, 4-8 inalações a cada 2-4h. É possível

      administrar a cada 20 min. com

      supervisão médica o equivalente a 5mg de salbutamol por 
      nebulizador.


      Inalados

      Os agonistas ß2 têm efeitos adversos escassos nas doses recomendadas.

       

      Orais

      os agonistas ß2 podem causar estimulação cardiovascular, tremor muscular, cefaleias e irritabilidade

      Fármaco de 1ª linha para tratamento do

      broncospasmo agudo. A via inalatória tem um início mais rápido e é mais eficaz do que os comprimidos e os xaropes. O aumento do

      consumo, resposta insuficiente ou uso > 1

      embalagem por mês significa ausência de

      controlo da asma; há que ajustar a terapêutica de longo termo.

      O uso de   2 embalagens/mês está associado a

      um aumento do risco de crise grave ou mesmo de asma fata


      Anti-colinérgicos


      Brometo de ipratrópio (BI)

      Brometo de oxitrópio


      4-6 inalações de BI a cada 6h

      ou a cada 20 min no serviço de urgência.

      Nebulizador 500mcg a cada 20 min x 3; depois a cada 2-4h 
      para adultos e 250-500mcg 
      para crianças


      Mínimos: secura de boca, sabor

      desagradável.


      Pode causar efeitos suplementares ao dos 
      agonistas-ß mas têm um início de acção

      mais lento. É uma alternativa para doentes com intolerância aos agonistas- ß2.


      Teofilinas de

      curta duração


      Aminofilina


      Carga de 7 mg/kg durante 20 min seguida de perfusão contínua de 0,4 mg/kg/h


      Naúseas, vómitos e cefaleias.

      Em concentrações séricas mais elevadas: taquicardia, arritmia e convulsões.


      Pode considerar-se a teofilina se não houver agonistas- ß2 disponíveis.

       

      Pode ser necessário monitorizar a

      teofilinémia.


      Adrenalina

      injectável


       

      Solução 1: 1000 (1mg/ml) 
      0,01 mg/kg até 0,3-0,5mg, 
      pode administrar a cada

      20 min x 3 


      Efeitos similares mas mais significativos do que os agonistas- ß2.

      Adicionalmente, convulsões, arrepios, febre e alucinações.

      Hipertensão e vómitos em crianças


      Habitualmente, não é recomendada para

      tratar as crises de asma se houver agonistas-
      ß2 disponíveis

      MDI - inalador pressurizado

      IPS - inalador de pó seco


          
           

       

       

    • Tratamento da Asma a Longo Prazo para Lactentes e Crianças até aos 5 anos

      Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
       
      O objectivo do tratamento a longo prazo é atingir-se o controlo da asma, ou seja:
      Ausência de sintomas, incluindo os nocturnos Ausência de exacerbações/ crises;
      Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido Actividades, incluindo o exercício físico, sem limitações Função respiratória normal.
       
      Os doentes devem iniciar o tratamento no nível adequado à gravidade inicial. A administração de corticosteróides sistémicos, durante alguns dias, pode ajudar a estabelecer rapidamente o controlo.
      Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados ou controlados em qualquer dos níveis de gravidade. Todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente e dos familiares mais próximos.
      Na revisão de 2009, a GINA propõe a classificação por níveis de controlo.
       

      NÍVEIS DE

      CONTROLO DA ASMA NA CRIANÇA COM IDADE £ 5 ANOS

      Características

      Controlada

      (todas as seguintes)

      Parcialmente controlada

      (qualquer presente em qualquer semana)

      Não controlada

      (3 ou mais características da parcialmente controlada em qualquer semana)

      Sintomas diários: pieira, tosse, dispneia

      Nenhum

      (<2x/semana, por curtos períodos – minutos – e rapidamente revertidos pelo broncodilatador de acção rápida)

      Mais de 2x/semana

      (por curtos períodos – minutos – e rapidamente revertidos pelo broncodilatador de acção rápida)

       

      Mais de 3x/semana

      (por período de minutos ou horas ou repetidos, mas parcialmente ou completamente aliviados com broncodilatador de acção rápida)

      Limitações de actividades

      Nenhum

      (criança activa, brinca e corre sem limitações ou sintomas)

      Qualquer

      (tosse, pieira ou dispneia durante exercício ou riso)

      Qualquer

      (tosse, pieira ou dispneia durante exercício ou riso)

      Sintomas nocturnos/ despertares

      Nenhum

      (incluindo tosse nocturna durante o sono)

      Qualquer

      (tosse durante o sono, ou desperta com tosse, pieira ou dispneia)

      Qualquer

      (tosse durante o sono, ou desperta com tosse pieira ou dispneia)

      Necessidade de medicação de alívio

      2 dias/semana

      > 2 dias/semana

      > 2 dias/semana

       
       
      Qualquer exacerbação exige revisão imediata da terapêutica de manutenção para assegurar a adequada.
      Embora os doentes controlados possam ter menos exacerbações, correm maior risco durante as infecções do tracto respiratório superior e podem ter uma ou mais exacerbações por ano.
       
      Tratamento da Asma a Longo Prazo
       
      Recomenda-se tratamento regular em todas as crianças cuja asma não esteja controlada.
      Recomenda-se tratamento inicial com corticosteroide inalado (CI). 
       

      DOSE DIÁRIA BAIXA* PARA CRIANÇAS COM IDADE £ 5 ANOS

      Fármaco

      Dose Diária Baixa (mcg)

      Beclometasona

      100

      Budesonida:

      MDI + Câmara expansora

      Nebulizador 

       

      200

      500

      Fluticasona

      100

      * uma dose diária baixa é definida como a dose que não foi associada a acções adversas em ensaios clínicos incluindo medidas de segurança.

       

       

       

      Abordagem Baseada no Controlo

       

       

      Crianças com idade £ 5 anos

       

      Educação

       

      Controlo Ambiental

       

      bde acção rápida em SOS

      Controlada com b2 de acção rápida em SOS

      Parcialmente controlada com b2 de acção rápida em SOS

      Não controlada ou apenas parcialmente controlada com baixa dose de CI*

      ¯

      ¯

      ¯

      Opções de controlo

      Continuar b2 de acção rápida em SOS

      Baixa dose de CI

      Duplicar a dose de CI

       

      Anatagonista dos leucotrienos

      Baixa dose de CI + Antagonista dos leucotrienos

      * Os corticosteroides orais devem ser usados apenas no tratamento

      das exacerbações graves. 
       
      Tratamento preferencial
       

      Escolha dos Dispositivos de Inalação

      Grupo etário

      Dispositivo preferido

      Alternativa

      < 4 anos

      MDI + câmara expansora com máscara facial

      Nebulizador com máscara facial

      4 – 5 anos

      MDI + câmara expansora com bocal

      MDI + câmara expansora com máscara facial

      ou

      Nebulizador com bocal ou máscara facial

           MDI – inalador pressurizado  
       
      O tratamento deverá  ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma está mantido pelo menos há 2-3 meses, pode ser possível uma redução do tratamento.
       
      Se o controlo da asma não for conseguido deverá considerar-se uma subida de degrau do
      tratamento. No entanto, antes deverão ser revistos a adesão do doente ao tratamento, a técnica de administração dos fármacos e o controlo de possíveis factores ambientais.
       
      Nota:
      Na revisão de Dezembro de 2009 o GiNA sugere o tratamento baseado nos níveis de controlo.
      Como leitura suplementar sugere-se: - Global Strategy for the Diagnosis and Management of Asthma in children 5 years and younger – revisão 2009 – www.ginasthma.org

    • Tratamento da Asma a Longo Prazo em Adultos e Crianças de Idade Superior a 5 anos

      Abordagem terapêutica, por níveis de gravidade
       
      O objectivo do tratamento a longo prazo é atingir-se o controlo da asma, ou seja:
      Ausência de sintomas crónicos, incluindo os nocturnos;
      Ausência de exacerbações;
      Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido;
      Actividades, incluíndo o exercício físico, sem limitações;
      Função respiratória normal.
       
       
      Não se esqueça 
       
      que a presença de uma das características de gravidade é suficiente para colocar o doente nesse degrau;
      de considerar um curto período, por exemplo, de prednisolona, e/ou de doses elevadas de corticosteróides inalados associados ao tratamento, que corresponde ao nível inicial de gravidade  
      da asma;
      Reduzir, depois, o tratamento para a menor quantidade de fármacos necessários para manter o controlo.
       
      Os factores desencadeantes da asma devem ser evitados, ou controlados, em qualquer dos níveis de gravidade.
       
        Sintomas Sintomas Nocturnos PEF

       

      DEGRAU 4

       

      Asma Persistente

      Grave

      Constantes. 

      Actividade Física constante. 

      Frequentes.

      < 60% do valor teórico.

      Variabilidade > 30%. 

      DEGRAU 3

      Asma Persistente

      Moderada 

      Constantes.

      Uso diário de

      agonistas-ß2.

      As crises afectam a

      actividade. 

      > 1 vez / semana.

      > 60% - < 80% do valor teórico.

      Variabilidade. > 30% 

      DEGRAU 2 

      Asma Persistente

      Ligeira 

      > 1 vez / semana.

      < 1 vez / dia. 

      > 2 vezes / mês.

      > 80% do valor teórico.

      Variabilidade 20 - 30%. 

      DEGRAU 1

      Asma Intermitente

      < 1 vez / semana.

      Doente assintomático

      e PEF normal entre as

      crises. 

      < 2 vezes / mês.

      > 80% do valor teórico.

      Variabilidade < 20%. 

       
       
      A presença de uma das características de gravidade é suficiente para colocar o doente nesse degrau.
      Os doentes podem ter crises graves seja qual for o nível de gravidade - mesmo na asma intermitente, o que equivale a asma persistente no degrau 2 ou 3.
       
      Nestes grupos etários deve ser considerada, igualmente, a classificação por níveis de controlo: 
       
      NÍVEIS DE CONTROLO DA ASMA 
       

      Características Controlada Parcialmente Controlada

      Não

      Controlada 

      Sintomas diurnos

       Nenhum

      ( < 2 vezes / semana) 

       > 2 vezes / semana

       > 3 Características da parcialmente controlada presentes em qualquer semana 

      Limitações de

      actividades 

       Nenhuma  Qualquer  > 3 Características da parcialmente controlada presentes em qualquer semana

       Sintomas nocturnos

      / despertares 

       Nenhum  Qualquer  > 3 Características da parcialmente controlada presentes em qualquer semana

       Necessidade de

      Medicação de alívio 

       Nenhum

      ( < 2 vezes / semana) 

       > 2 vezes / semana  > 3 Características da parcialmente controlada presentes em qualquer semana

       Função respiratória

      (FEV1 ou PEF) 

       Normal

       < 80% do melhor valor

      pessoal (se conhecido) 

       > 3 Características da parcialmente controlada presentes em qualquer semana
       Exacerbações  Nenhuma  > 1/ano*  1 em qualquer semana **
       
      * Qualquer exacerbação exige revisão do tratamento de manutenção para assegurar o adequado ** Por definição, uma exacerbação em qualquer semana torna a asma em não controlada  
      FEV1: forced expiratory volume in one second
      PEF: peak expiratory flow 
       
      Não se esqueça 
       
      que todos os tratamentos devem incluir o ensino do doente. 
       
      TRATAMENTO DA ASMA EM ADULTOS E CRIANÇAS DE IDADE SUPERIOR 5 ANOS
       
      (Tratamentos preferenciais a cheio)
       
      A educação do doente é essencial em cada degrau 
       

       


        Tratamento preventivo a longo prazo Tratamento para alívio rápido de sintomas

      DEGRAU 1

      Asma Intermitente 

      Desnecessário Agonistas-ß2 de acção curta inalados, sempre que necessário,para alívio dos sintomas, mas menos do que 1 vez/semana. A intensidade do tratamento depende da gravidade da crise de asma. Agonistas-ß2 inalados ou Cromoglicato dissódico antes do exercício ou da exposição a alergénio. 

      DEGRAU 2 

      Asma Persistente

      Ligeira 

      Medicação diária:

      Corticosteróides inalados:

      dose baixa

      Cromoglicato ou Teofilina de libertação controlada.

      Considere-se 

      antileucotrienos. 

       Agonistas-ß2 de acção curta inalados sempre que necessário,para alívio dos sintomas, não excedendo as 3-4 vezes/dia.

       DEGRAU 3

      Asma Persistente Moderada 

       Medicação diária:

      Corticosteróides inalados:

      dose médiae, se necessário, 

      Broncodilatadores de acção longa: 

      agonistas-ß2 de acção longa 

      inalados, ou teofilinas de libertação 

      controlada (os agonistas-ß2 de acção 

      longa podem permitir um controlo 

      mais eficaz dos sintomas quando 

      adicionados a doses baixas-médias 

      de corticóides inalados, 

      comparativamente com corticóides inalados em doses elevadas). 

      Considere-se adicionar 

      anti-leucotrienos. 

       Agonistas-ß2 de acção curta inalados sempre que necessário,não excedendo as 3-4 vezes/dia.

       DEGRAU 4

      Asma Persistente Grave 

      Medicação diária: Corticosteróides inalados: dose alta e Broncodilatadores de acção longa: agonistas-ß2 de acção longa e/ou teofilinas de libertação controlada e/ou agonistas-ß2 orais de acção longa, e/ou antileucotrienos e Corticosteróides orais a longo prazo.  Agonistas-ß2 de acção curta inalados sempre que necessário para alívio dos sintomas.

       

      Descer um degrau 
      O tratamento deverá ser revisto cada 3 a 6 meses. Se o controlo da asma está mantido, pelo menos há 2-3 meses, pode ser possível uma redução do tratamento. 

      Subir um degrau 
      Se o controlo da asma não for conseguido deverá considerar-se uma subida de degrau do tratamento. No entanto, antes deverão ser revistos a adesão do doente ao tratamento, a técnica de administração dos fármacos,  o controlo de possíveis factores ambientais, e se as comorbilidades estão bem controladas. 

       
      quadro
       
       

       


       Degrau 1  Degrau 2  Degrau 3  Degrau 4  Degrau 5

       Educação

      Controlo do Meio Ambiente

      Educação

      Controlo do Meio Ambiente

      Educação

      Controlo do Meio Ambiente

      Educação

      Controlo do Meio Ambiente

      Educação

      Controlo do Meio Ambiente

      Agonista-ß2 de acção curta quando necessário Agonista-ß2 de acção curta quando necessário Agonista-ß2 de acção curta quando necessário Agonista-ß2 de acção curta quando necessário Agonista-ß2 de acção curta quando necessário
      Opções de Controle

       Seleccionar 

      Dose baixa de CIAntileucotrieno

      Seleccionar uma

      Dose baixa de CI + agonista-ß2 acção longa

      Dose média ou alta de CI

      Dose baixa de CI + antileucotrieno

      Dose baixa de CI + Teofilina libertação lent

      Acrescentar uma ou mais

      Dose média ou alta de CI + agonista-ß2 acção longa Antileucotrieno Teofilina de libertação lenta

       Acrescentar um ou ambos Glucocorticóide  oral (menor dose)

      Tratamento anti-IgE 

               
      CI = corticosteroides inalados
      Antileucotrienos = antagonista de receptores ou inibidores de síntese 
       
      Os tratamentos de alívio alternativos incluem: anticolinérgicos inalatórios, agonistas-ß2 orais de acção curta, alguns agonistas-2 de acção longa, e teofilina de acção curta. Medicação regular com agonistas-ß2 de acção longa está contra indicada excepto se acompanhada pelo uso regular de glucocorticoides inalados.
       
      Sobre a revisão acima citada vale a pena recordar vários pontos
       
      No que se refere à terapêutica deverão ser tidos em linha de conta os seguintes aspectos: 

      • Estudos recentes indicam a possibilidade de aumento do risco de mortalidade relacionada com a asma associado ao uso de agonistas-ß2 de acção longa num pequeno grupo de indivíduos. Como resultado é salientada a contra-indicação de utilizar, na asma, agonistas-ß2 de acção longa em monoterapia. Esta medicação deve ser, apenas, usada em associação com a dose apropriada de corticosteróides inalados. Os agonistas-ß2 de acção longa não são indicados como opção terapêutica adicional em nenhum degrau do tratamento excepto se acompanhados por corticosteróides inalados. 
      • Os anti-leucotrienos adquirem um papel mais proeminente como terapêutica de controlo da asma, particularmente no adulto. 
      • As cromonas, quando em monoterapia, deixam de ser consideradas como alternativa a doses baixas de glucocorticosteróides inalados, nos adultos. 
      As doses de glucocorticosteróides inalados consideradas de igual potência são apresentadas no quadro seguinte: 
       
       

      Fármacos

      Dose Diária

      baixa (mcg)

       Adulto / Criança

      Dose Diária

      média (mcg) 

       Adulto / Criança

      Dose Diária

      alta (mcg) 

       Adulto / Criança

      Beclometasona 200-500 100-200 >500-1000 >200-400 >1000-2000 >400
      Budesonido 200-400 100-200 >400-800 >200-400 >800-1600 >400
      Fluticasona 100-250 100-200 >250-500 >200-500 >500-1000 >500

      • Se a asma não está controlada com a terapêutica prescrita, os níveis de tratamento devem ser aumentados até se atingir o controlo. Quando este for atingido, e mantido com sucesso, poder-se-á reduzir o tratamento ao mínimo que mantém o doente controlado. 
      • O tratamento é iniciado e ajustado num ciclo contínuo: avaliação do controlo da asma          --> tratamento até obter o controlo --> monitorização para manter o controlo. 
      • Deverá ter-se em atenção que o aumento da medicação de alívio - especialmente o uso diário - significa que o controlo da asma se está a deteriorar e que o tratamento deve ser reajustado. 
      • Para um tratamento eficaz é realçada a necessidade de uma “parceria” doente (e família) e profissionais de saúde. O desenvolvimento de capacidade e competências no doente e na família para controlar a asma é a chave para um auto-controlo bem sucedido. 
      • É introduzido o conceito de asma de tratamento difícil. Os doentes com esta situação são, com frequência, relativamente resistentes à acção dos glucocorticosteróides, e muitas vezes não é possível atingir o nível de controlo obtido nos outros asmáticos. 
      Aconselha-se, para informação adicional, a consulta do documento “Global Strategy for Asthma Management and Prevention” - revisão de 2009, www.ginasthma .org. 
       
       
    • Como Tratar as Crises de Asma

      A crise asmática não deve ser menosprezada. As crises graves podem ser fatais. 
       
      Nos doentes de alto risco, ou seja, com risco elevado de morte relacionada com a asma, incluem-se aqueles que: 
      • Se encontram sob medicação corrente com corticosteróides orais, ou recentemente retirados deste tipo de tratamento;
      • Necessitaram de assistência de urgência, foram hospitalizados ou sujeitos a ventilação mecânica por asma, sobretudo no último ano;
      • Possuem história de problemas psicossociais ou distúrbios psiquiátricos, de negação da asma ou da sua gravidade;
      • Possuem história de não-cumprimento do plano terapêutico instituído.
      O doente asmático deve procurar cuidados médicos imediatos se: 
       
      1. A crise de asma é grave. O doente apresenta-se em insuficiência respiratória global. Nos lactentes e em crianças de idade inferior a 5 anos a evolução para um quadro de insuficiência respiratória grave pode ser mais rápida. 
      2. A resposta ao tratamento broncodilatador inicial não foi imediata e mantida pelo menos durante 3 horas. 
      3. Não há melhoria dentro de 2 a 6 horas, após a administração sistémica de corticosteróides. 
      4. Há deterioração progressiva do seu estado clínico. 
       
      As crises de asma requerem tratamento imediato. Neste caso, é essencial: 

      Administrar agonistas-ß2 de acção curta inalados em doses adequadas. Doses frequentes podem ser igualmente necessárias. 
      Administrar corticosteróides orais em comprimidos ou suspenção oral, 
      logo no início de uma crise de asma moderada ou grave, porque ajudam a reverter a inflamação e aceleram a recuperação. 
      Administrar oxigénio, se houver hipoxémia. 
       
      Não administrar metilxantinas em utilização conjunta com doses altas de agonistas-ß2 inalados, por não trazerem qualquer benefício adicional e aumentarem o risco de efeitos secundários. No entanto, as teofilinas podem ser usadas se os agonistas-ß2 inalados não se encontrarem disponíveis. No caso de o doente já se encontrar medicado diariamente com teofilina, as concentrações séricas deverão ser monitorizadas antes da adição de teofilinas de acção rápida. 
       
      Não se esqueça que para o tratamento da crise de asma não são recomendadas as seguintes terapêuticas: 
       
      - Sedativos (estritamente proibidos) 
      - Mucolíticos (podem agravar a tosse) 
      - Adrenalina (indicada em caso de anafilaxia e edema das vias aéreas) 
      - Sulfato de magnésio (sem efeito comprovado) 
      - Antibióticos (excepto em casos com infecção 
      bacteriana ou pneumonia associada) 

      As crises moderadas, à semelhança das situações graves, podem necessitar de assistência hospitalar. As crises ligeiras podem ser tratadas no centro de saúde ou no domicílio do doente, no caso de se dominar um plano terapêutico que inclua a aconselhada abordagem por degraus. 
       
      Não se esqueça que se deve monitorizar a resposta ao tratamento, avaliando os sintomas e sinais e, tanto quanto possível, o PEF. 
      Sempre que possível deve avaliar-se a saturação de oxigénio (Sa O2) e considerar a medição dos gases no sangue em doentes com dificuldade respiratória grave ou PEF < 30% do valor teórico. 
       
       
       
       
       
    • Critérios de Avaliação da Gravidade da Crise Asmática

      ParâmetroLigeira ModeradaGrave

      Paragem Respiratória 
      Iminente

      DISPNEIA

      Consegue andar

      Consegue

      deitar-se

      Consegue falar

      No lactente

      choro fraco e

      curto;

      dificuldade em

      se alimentar

      sentado

      Prefere estar

      sentado 

      Quieto

      O lactente deixa de se alimentar

      Inclinado para a frente

       
      DISCURSO Frases Frases curtas Palavras 
       AGITAÇÃO Normal / AgitadoGeralmente agitadoGeralmente Agitado Sonolento /Confuso
      FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Aumentada AumentadaMuito aumentada (> 30cpm) 
      USO DOS MÚSCULOS ACESSÓRIOS E RETRAÇÃO INTERCOSTAL Normalmente ausente SimSim Movimento torácico - abdominal paradoxal
      PIEIRAModerada, por vezes só no final da expiração Bem audível em toda a expiraçãoNormalmente ainda audível Ausência de sibilos audíveis
      PULSO /MINUTO < 100 100 - 200 > 120 Bradicardia

      PEF APÓS BRONCODILATADOR INICIAL

      % VALOR TEÓRICO

      % MELHOR VALOR PESSOAL 

       > 80% + 60 - 80% < 60% do valor teórico ou do melhor valor pessoal (100 L/mnnos adultos) ou resposta de duração inferior a 2 horas 

      Pa O2
      RESPIRANDO AR AMBIENTE*

      E/OU

      Pa CO2

      Normal Geralmente são desnecessárias gasimetrias < 45 mmHg

       > 60 mmHg

       

      < 45 mmHg

       < 60 mmHg

      Pode haver
      cianose

      > 45 mmHg

      Pode haver Insuficiência respiratória

       

       Sa O2%

      RESPIRANDO

      AR AMBIENTE* 

       > 95% 91-95% < 90%

       

       

       

      Avaliação inicial das exacerbações na criança com idade £ 5 anos

      Sintomas

      Ligeira

      Gravea

      Alteração da consciência

      Não

      Agitação, confusão, sonolência

      Oximetria inicial (SaO2)b

      ³ 94%

      <90%

      Discursoc

      Frases

      Palavras

      Pulso/minuto

      <100

      >200 (0-3 anos)

      >180 (4-5 anos)

      Cianose central

      Ausente

      Provavelmente presente

      Intensidade da pieira

      Variável

      Pode existir silêncio respiratório

       a Qualquer característica indica exacerbação grave

      b Oximetria realizada antes do tratamento broncodilatador e em ar ambiente

      c Ter em consideração o desenvolvimento da criança

      Criança com idade < 5 anos
      Indicações para Referência Hospitalar Imediata

      Qualquer das seguintes:

       

      • Ausência de resposta a 3 (três) administrações de ß2-agonista de acção rápida por via inalatória em 1-2 horas
      • Taquipneia apesar de 3 administrações de ß2-agonista de acção rápida por via inalatória
      • Incapacidade para falar, ou beber, ou presença de dispneia
      • Cianose
      • SaO2 < 92% (em ar ambiente)
      • Condições sociais que impeçam tratamento
      • Familiares incapazes de efectuarem o tratamento domiciliário

       

      Não se esqueça que

      A hipercapnia (hipoventilação) se desenvolve mais rapidamente nas crianças do que nos adultos e adolescentes.

      A presença de vários parâmetros, mas não necessariamente de todos, indicam a designação de crise.  

       

      GUIA DAS FREQUÊNCIAS RESPIRATÓRIAS ASSOCIADAS À DIFICULDADE RESPIRATÓRIA NAS CRIANÇAS ACORDADAS

       

      Idade       Frequência Normal

       

      < 2 meses  < 60 / mn

       

      2 - 12 meses < 50 / mn

       

      1 - 5 anos         < 40 / mn

       

      6 - 8 anos        < 30 / mn 

       

      GUIA DOS LIMITES NORMAIS DO PULSO NA CRIANÇA 

       

      Lactentes                     2-12 meses                                 Freq. normal < 160 /mn

       

      Idade pré-escolar     1-2 anos                                 Freq. normal < 120 /mn

       

      Idade escolar             2-8 anos                                  Freq. normal < 110 /mn

       

       

    • Abordagem Extra-Hospitalar de uma Crise de Asma

      Avaliar a gravidade 
      Tosse, dificuldade respiratória, pieira, aperto torácico, uso dos músculos respiratórios acessórios, retracção intercostal e alterações do sono, PEF inferior a 80% do valor teórico ou do melhor valor pessoal. 

      Tratamento inicial 
      Agonistas-ß2 inalados de acção curta até 3 tratamentos numa hora. 
      Os doentes em alto risco de asma fatal devem ser referenciados, após o tratamento inicial, para os cuidados hospitalares. 
       
      Resposta ao tratamento inicial
       
       
      Boa se Incompleta seFraca se
      Os sintomas cessam após tratamento com os agonistas-ß2, mantendo-se o alívio por 4 horas.Os sintomas decrescem mas voltam menos de 3 horas após o tratamento inicial com agonistas-ß2.Os sintomas persistem ou pioram independentemente do tratamento inicial com agonistas-ß2.
      O PEF é superior a 80% do valor teórico ou do melhor valor pessoal.O PEF é 60-80% do valor teórico ou do melhor valor pessoal.O PEF é inferior a 60% do valor teórico, ou do melhor valor pessoal.
      Actuação: Deverá continuar-se os agonistas-ß2 cada 3-4 horas durante 1-2 dias.Actuação: Adicionar corticosteróides em comprimidos ou suspenção oral. Continuar com os agonistas-ß2.Actuação: Adicionar corticosteróides em comprimidos ou suspenção oral. Repetir imediatamente os agonistas-ß2.
      Contactar o médico assistente ou a enfermeira para instruções.Consultar o médico assistente ou a enfermeira urgentemente para instruções.Transporte imediato para serviço de urgência hospitalar.

    • Abordagem Hospitalar de uma Crise de Asma

      Avaliação inicial 
      História clínica. Exame físico (auscultação, uso dos músculos respiratórios acessórios, frequência cardíaca e respiratória), PEF, saturação do O2, gasimetria arterial e outros exames complementares
      Tratamento inicial 
      Agonistas-ß2 inalados de acção curta, normalmente por nebulização, uma dose cada 20 minutos durante 1 hora. 
      Oxigénio até atingir uma saturação de O2 > 90% (95% em crianças). Corticosteróides sistémicos em casos de ausência de resposta imediata ou se o doente tomou recentemente corticosteróides em comprimidos ou xarope, ou em situações de crise grave. 

      Os sedativos estão contra-indicados no tratamento da crise de asma. 

      Repetir a avaliação 
      Realizar exame físico, PEF, saturação do O2 e outros se necessário. 
       
      Episódio moderado 
      • PEF 60 a 80% do valor teórico / melhor pessoal. 
      • Exame físico: sintomas moderados, uso dos músculos acessórios. Agonistas-ß2 inalados cada 60 minutos. 
      • Considerar oxigénio.
      • Considerar corticosteróides. 
      • Continuar o tratamento por 1-3 horas em caso de se observar melhoria. 
      Episódio grave 
       
      • PEF < 60 do valor teórico / melhor pessoal. 
      • Exame físico: sintomas graves em repouso, tiragem. História: doente de alto risco. 
      • Ausência de melhoria após tratamento inicial. 
      • Agonistas-ß2 inalados, hora a hora ou continuamente +/- anticolinérgicos inalados. 
      • Oxigénio.
      • Corticosteróides sistémicos.
      • Considerar agonista-ß2 sub-cutâneo, intramuscular ou endovenoso. 
       
      EPISÓDIOS MODERADOS E GRAVES
       

      Resposta positiva

      dentro de 1-2 horas

      Resposta incompleta

      dentro de 1-2 horas

      Resposta fraca

      ao fim de 1 hora

      •  Resposta mantida por 60 minutos após o último tratamento
      • Exame físico normal
      • PEF > 70%
      • Ausência de dificuldade
      • Saturação de O2 >90% (95% em crianças)
      --->   Doente tem alta
       
      • Continuar tratamento com agonistas-ß2 inalados.
      • Considerar, na maioria dos casos, corticosteróides orais em comprimidos ou xarope.
      • Educar o doente:
      • Tomar a medicação correctamente.
      • Rever o plano de tratamento.
      • Controlo médico constante.
       
       

       

      • Doente de alto risco
      • Ex. Físico: sintomas ligeiros a moderados PEF < 60%
      • Saturação de O2 sem melhoria 
        
        
      ----> Internamento hospitalar
       
       
      • Agonistas-ß2 inalados +/- anticolinérgicos inalados.
      • Corticosteróides sistémicos.
      • Oxigénio.
      • Considerar Aminofilina endovenosa.
      • Monitorização do PEF, saturação do O2, pulso e teofilinémia.
       
       
        
      • Doente de alto risco 
      • Ex. Físico: sintomas graves, confusão, sonolência
      • PEF < 30%
      • PCO2 > 45 mmHg 
      • PO2 < 60 mmHg
      ---> Internamento em 
      UCI
       
       

      • Agonistas-ß2 inalados +/- anticolinérgicos inalados.
      • Corticosteróides inalados.
      • Considerar agonistas-ß2 por via subcutânea, intramuscular ou endovenosa.
      • Oxigénio.
      • Considerar Aminofilina endovenosa.
      • Possível intubação e ventilação 7mecânica.

      Resposta incompleta dentro de 1-2 horas

       

      • Melhoria: O doente tem alta Se o PEF > 70% do valor teórico / melhor pessoal e mantido com medicação oral ou inalada.
      • Ausência de melhoria: O doente é internado na UCI. Em caso de ausência de melhoria num período de 6-12 horas.
      •  

      Em caso de impossibilidade de utilização de agonistas-ß2, deverá ser considerado o uso de teofilina.

      Criança com idade < 5 anos

      • ß2 de acção rápida: 200 mcg de salbutamol (ou equivalente) – IP+ câmara expansora ou 2,5 mg de salbutamol em nebulizador
      • CI – continuar dose prescrita

       

       Reavaliar 60 min depois:
      • Se sintomas persistem: 200 mcg de salbutamol – repetir se necessário, de 20 em 20 min. durante 60 min. Ausência de melhoria: corticosteróide oral + urgência hospitalar.
      • Se sintomas melhoram, mas reaparecem às 3-4 horas: 200 mcg ß2-agonista de hora a hora e corticosteróide oral ausência de resposta no final de 10 “puffs” ---> enviar para urgência hospitalar.
      • Se sintomas desaparecem, e não reaparecem 1 ou 2 horas depois: repetir dose de ß2 agonista 3-4 horas depois até um total de 10 “puffs” em 24 horas se sintomas persistem para além de 1 dia estão indicados corticosteróides orais.

       

       

      Tratamento Inicial das Crises Graves na Criança com Idade £ 5 anos

      Tratamento

      Dose e Administração

      Oxigénio

      24%, por máscara facial para manter SaO2 > 94%

      b2 agonista de acção rápida

      2 “puffs” (200mcg) de salbutamol em câmara expansora

      ou

      2,5mg de salbutamol em nebulizador

      cada 20 minutos na 1ª hora

      Brometo de ipratropium

      2 “puffs” (40mcg) em câmara expansora de 20 em 20 min, na 1ª hora

      Corticosteróide sistémico

      prednisolona oral (1-2mg/Kg/dia até 5 dias)

      ou

      metilprednisolona iv (1mg/Kg cada 6 horas no 1º dia, cada 12 horas no 2º dia, depois diária)

      Aminofilina

      Considerar em UCI:       

                dose inicial 6-10 mg/Kg

                dose manutenção 0,9 mg/Kg/h

      ajustar com níveis de teofilinémia

      b2 agonista oral

      Não

      b2 agonista de acção prolongada

      Não

       

  • COMO IDENTIFICAR E EVITAR FACTORES DESENCADEANTES DA ASMA

    Quando os doentes evitam a exposição aos factores desencadeantes, como alergénios e irritantes que agravam a asma, os sintomas e crises de asma podem ser evitados e a medicação reduzida.

     FACTORES DESENCADEANTES MAIS COMUNS NA ASMA E ESTRATÉGIA DE EVICÇÃO 

    DesencadeanteEvicção
    Fumo do tabaco (fumadores activos ou passivos)Afastar-se do fumo do tabaco. Doentes e familiares não devem fumar. Factor de risco muito importante.
    Fármacos, alimentos, aditivos Evitá-los se forem causadores de sintomas (raro).
    Ácaros domésticos (não visíveis a olho nu) Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefício clínico não está inequivocamente demonstrado.Lavar os cobertores e lençóis da cama com água quente todas as semanas e secar ao sol ou num secador de roupa. Envolver as almofadas e colchões com capas protectoras anti-ácaros. Retirar carpetes ou alcatifas principalmente doquarto de dormir. Evitar sofás ou cadeiras forradascom tecido. Se possível usar aspirador com filtros de alta eficiência.
    Alergénios de animais com pêlos e penas Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefício clínico não está inequivocamente demonstrado. Afastar os animais da casa ou, pelo menos, do quarto de dormir.

    Alergia à barata
    Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefício clínico não está inequivocamente demonstrado.

    Limpar a casa com frequência. Usar pesticidas em aerossol, mas, certificar-se, que o doente não se encontra em casa.
    Pólenes e fungos do exterior
    Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefício clínico não está inequivocamente demonstrado.
    Fechar  as  portas  e  janelas.  O  doente  deve manter-se  em  casa  em  épocas  de  maior concentração de pólen e fungos.

    Fungos do interior
    Medidas que podem ser recomendadas mas cujo benefício clínico não está inequivocamente
    demonstrado.

    Reduzir a humidade ambiental em casa e limpar, com frequência, as zonas húmidas.
    Vírus

    Vacinação 

    Factor indiscutível de agravamento 

     Não se esqueça que 

     

    • quando os doentes reduzem a exposição ao fumo do tabaco, ou aos ácaros domésticos, não estão apenas a ajudarem-se a si próprios, mas, igualmente, aos seus familiares. Pode prevenir-se o aparecimento de asma, especialmente nos lactentes; 
    • a imunoterapia específica para o tratamento de alergias ao pólen (gramíneas ou outros), ácaros domésticos, pêlos e faneras de animais ou fungos de ambiente “Alternaria”, deverá ser considerada quando a evicção aos alergénios não é possível, ou as terapêuticas instituídas não conseguem controlar os sintomas da asma. A imunoterapia específica deverá ser sempre administrada por especialistas. 

     Tenha em atenção situações especiais como: 

    • rinosinusite
    • gravidez; 
    • patologia ORL: rinite, sinusite, polipose; infecções respiratórias; 
    • refluxo gastro-esofágico; 
    • intervenções cirúrgicas; 
    •  entre outras…

     


  • A EDUCAÇÃO TERAPÊUTICA DO DOENTE ASMÁTICO

    Com a ajuda do profissional de saúde, assim como de outros elementos da equipa de saúde, os doentes devem ser activamente envolvidos no controlo da sua própria asma e na prevenção de situações de crise, podendo, assim, viver de forma activa e produtiva. 

    Com a ajuda do profissional de saúde, os doentes com asma devem aprender a: 
    • tomar os medicamentos correctamente 
    • compreender as diferenças entre o alívio imediato da crise e o tratamento preventivo a longo prazo 
    • evitar factores desencadeantes 
    • monitorizar o estado da sua asma, reconhecer os sintomas e, se possível, analisar os valores do seu PEF 
    • reconhecer os sinais de agravamento e tomar as medidas necessárias 
    • procurar a ajuda médica adequada 
    O profissional de saúde, trabalhando em conjunto com o doente, deverá estabelecer um plano escrito de controlo e tratamento da asma, que seja não apenas medicamente apropriado, mas igualmente prático e acessível. 
     
    Um plano de controlo e tratamento da asma, deverá contemplar níveis de prevenção para o controlo a longo prazo 
    • quais os factores desencadeantes da asma a evitar 
    • qual a medicação a tomar diariamente 

    Deve seguir-se um escalonamento das acções para dominar as crises: 

    • Reconhecer o agravamento da asma. Listar os indicadores, tais como aumento da tosse, aperto torácico, pieira, dificuldade respiratória, perturbação do sono ou medições do PEF (quando abaixo do melhor valor pessoal, aumentar o uso de medicação). 
    • Tratar o agravamento da asma. Ter presente os nomes e doses dos broncodilatadores de alívio rápido e dos corticosteróides orais quando se usarem. 
    • Procurar ajuda médica, como e quando. Ter presente os indicadores, tais como sensação de pânico, uma crise de início súbito, dificuldade respiratória em repouso ou com a fala, leituras de PEF abaixo dum nível especificado, ou uma história de crises graves. 

    Ter presente o nome, morada e número de telefone do médico assistente. Os métodos educativos devem ser apropriados ao doente. Devem ser usados vários métodos, como a discussão com o profissional de saúde, demonstrações, materiais escritos, audio-visuais e grupos de entre-ajuda. 
     
    A educação contínua, em cada encontro com o doente, é a chave do sucesso em todos os aspectos da abordagem da asma. 

  • COMO MONITORIZAR O TRATAMENTO PARA UM EFECTIVO CONTROLO DA ASMA A LONGO PRAZO

    • Perguntas sobre a Monitorização do Tratamento da Asma

      O PLANO DE TRATAMENTO DA ASMA ESTÁ A ATINGIR OS OBJECTIVOS DESEJADOS?

      Perguntar ao doente:

      Acordou durante a noite com asma?

      Tem participado nas suas actividades físicas habituais?

      Teve necessidade de mais medicação de alívio do que habitualmente?

      Teve necessidade de recorrer a um serviço de urgência?

      O seu PEF tem estado abaixo do seu melhor valor? 

      Acções a considerar:

      Assegure-se, primeiro, da adesão do doente ao tratamento.

      Ajuste a medicação e o plano de tratamento às necessidades do doente. 

      O DOENTE ESTÁ A USAR OS INALADORES, AS CÂMARAS EXPANSORAS OU O DEBITÓMETRO CORRECTAMENTE? 

      Perguntar ao doente:

      Como faz a sua medicação?

      Mostre-me como está a tomar a sua medicação.

      Acções a considerar:

      Demonstrar como se executa a técnica correctamente.

      Fazer com que o doente repita à sua frente.

      O DOENTE ESTÁ A TOMAR A MEDICAÇÃO E A EVITAR OS FACTORES DE RISCO DE ACORDO COM O PLANO DE TRATAMENTO?

      Perguntar ao doente:

      Agora que vamos planear o seu tratamento, diga-me com que frequência faz realmente a medicação.

      Que dificuldades encontrou ao seguir o plano de tratamento ou a tomar a medicação?

      Durante o último mês, alguma vez parou a medicação por se ter sentido melhor?

      Acções a considerar:

      Ajustar o plano de modo a torná-lo mais prático.

      Resolver com o doente as dificuldades encontradas no cumprimento do plano terapêutico. 

      TEM O DOENTE ALGUMAS PREOCUPAÇÕES?  

      Perguntar ao doente:

      Que preocupações tem acerca da asma, dos fármacos ou do plano de tratamento? 

      Acções a considerar:

      Providencie instruções adicionais para aliviar as preocupações e a abordagem para ultrapassar as barreiras. 

       

    • Factores Envolvidos na Não Adesão ao Tratamento da Asma

      Factores relacionados com a medicação
       
      • Não compreender a necessidade dos fármacos de prevenção, nem dos de alívio rápido.
      • Regime pouco prático, (por exemplo 4 vezes/dia ou múltiplos fármacos).
      • Dificuldades com os inaladores.
      • Efeitos colaterais.
      • Medo dos efeitos colaterais, ou de dependência.
      • Preço da medicação.
      • Não gostar da medicação.
      • Habitar longe dos recursos de saúde. 
       
      Factores não relacionados com a medicação 
       
      • Não acreditar ou negar a causa dos sintomas ou das crises.
      • Não compreender o plano de tratamento.
      • Expectativas inapropriadas.
      • Falta de orientações para o auto-controlo.
      • Insatisfação com os profissionais de saúde.
      • Medos, ou preocupações, não expressos ou não discutidos.
      • Supervisão, treino ou seguimento insuficientes.
      • Motivos culturais, como tradições, crenças àcerca da asma e do seu tratamento.
      • Motivos familiares, como fumadores e animais domésticos em casa.  
      Não se esqueça que os objectivos a atingir com o tratamento a longo prazo, 
      são: 

      • Ausência de sintomas incluindo sintomas nocturnos. 
      • Ausência de episódios, ou crises de asma. 
      • Ausência de visitas ao médico ou ao hospital. 
      • Ausência de necessidade de agonistas-ß2 de alívio rápido. Ausência de limitações à actividade física e ao exercício. 
      • Função respiratória normal. 
      • Efeitos colaterais da medicação ausentes ou mínimos. 
  • ADAPTAÇÃO INDIVIDUAL DAS NORMAS DE BOAS PRÁTICAS

    Os recursos locais e os comportamentos individuais do profissional de saúde determinam o modo como vão ser aplicadas as presentes normas de boas práticas, as quais dependem da forma como: 
    • avalia a prevalência e custos da asma na sua comunidade 
    • considera o custo da medicação, dos cuidados assistenciais e da asma não controlada, como, por exemplo, hospitalizações, perda de produtividade, absentismo escolar ou laboral, perturbações familiares e fraca qualidade de vida 
    • considera as medidas de prevenção da asma, especialmente em lactentes numa família com história de atopia 
    • escolhe os tratamentos e os medicamentos, com base nos recursos do doente, nos riscos e benefícios dos diferentes tratamentos e na relação custo/eficácia 
    • desenvolve apropriadamente os materiais educativos 


    Uma prática profissional, para melhor acompanhar o doente asmático, surge quando: 
    • o profissional de saúde revê as normas de boas práticas e as adapta às suas condições de trabalho 
    • são periodicamente desenvolvidos programas locais de formação ou actualização na abordagem da asma 
    • o profissional de saúde tem o cuidado de, em cada encontro com o doente asmático, actualizar os registos 
    • o profissional de saúde avalia periodicamente os seus registos, de forma a detectar áreas de actuação que necessitem de correcção de acordo com as normas de boa prática